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AG8国际大厅登录直播精华丨倪语星:新冠疫情下

发布时间:2020-09-29 08:13  

  新冠病毒疫情在全球多国暴发,防控形势各有不同,应对策略也千差万别,而国内“外防输入,内防反弹”的策略始终不能放松,复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体,发挥所长,全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台,为世界公共卫生安全贡献力量。

  “全球抗疫,SIFIC在行动”直播专栏为大家推出第二季,新平台,新形式,新体验,每周一期,我们将继续邀请国内/国际知名专家在线分享、交流与互动,紧扣抗疫热点问题,与您探讨策略最新变化。

  新冠疫情下,重症与危重症患者的救治,在各类抗病毒药物的试用于临床的同时,广谱抗生素的“预防性”、“治疗性”,甚至“诊断性”用药,也屡见不鲜。细菌、真菌并发、继发的感染,在新冠疫情中占有一定比例;多重耐药菌的院内感染,也成为疫情难以回避的话题。世卫组织近期发出警示,抗菌药物过度使用,会助长耐药,必将导致更多的患者死亡。

  面对感染疑似患者,如何保持理性、全面的病原学思维,正确诊断、合理用药,来听听感染权威专家的深度分析!

  突如其来的新冠疫情席卷了全世界,虽然我国抗疫取得了阶段性胜利,但在全球新冠疫情比较严峻的形式下,我们很难独善其身。在早期新冠肺炎患者诊疗过程中,多数患者使用了抗菌药物,出现了细菌真菌耐药感染的发生,回顾新冠肺炎抗感染治疗需要反思,更需要病原学诊断思维,来自上海交通大学医学院附属瑞金医院微生物科倪语星主任为大家分享“新冠疫情下抗感染治疗,更需要全面的病原学诊断思维”。

  通过新冠病毒疾病谱的分析,新冠肺炎患者中,81%为轻症;14%为重症,重症病例会出现呼吸困难及快速进展的肺内实质性改变;5%为危重症,需要机械通气、并发其他器官衰竭。

  大部分新冠肺炎患者会出现发热、咳嗽、肌肉痛,淋巴细胞减少、肝功和乳酸脱氢酶异常等,有部分还会出现腹泻、味觉嗅觉的丧失。大概有10%会产生继发感染。

  柳叶刀杂志一篇文章分析了99例新冠肺炎患者的主要治疗措施,76%的人需要氧疗,76%的人进行了抗病毒的治疗,71%的人进行了抗菌治疗,进行抗菌治疗的占比较高,其中25%的患者的是单一药物治疗,45%的患者是联合药物治疗。结合之前的研究可以发现,10%左右的新冠肺炎患者会合并感染,但71%的人用了抗菌药物。此文章还发现,新冠肺炎患者可同时合并细菌及线%的患者为线%的患者为细菌感染。

  疫情期间病毒感染是重点,其他百分之十几的重症和5%左右的危重症入住ICU有继发感染。在新冠疫情之前,微生物检验偏重的是细菌和真菌,病毒检测相对做的不多,因培养需要一定的生物安全条件。在疫情期间,又特别重视病毒,所有的病人都要筛查病毒的核酸和抗体,往往又忽视了细菌、真菌和其他微生物的检测。新冠疫情下,实际上更需要全面的病原学诊断思维。新冠病毒感染是重点,但不是唯一,很多新冠病人还同时合并感染,临床上需要有一个系统和全面的病原学诊断思维。

  《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速建议指南》提出:新冠肺炎患者在使用抗菌药物治疗上,应避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。应加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用适宜的抗菌药物。根据临床表现,如不能排除是否合并细菌感染,轻症患者可口服针对CAP的抗菌药物如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类,重症患者经验治疗需覆盖所有可能病原体,病原体明确后降阶梯目标治疗。

  抗菌药物耐药细菌对全球健康造成了很大威胁,根据专家评估,到2050年,因为耐药菌而导致各大洲的死亡人数会非常之多,欧洲将达到39万人、北美31万人、拉丁美洲39万人、澳大利亚是22万人,亚洲473万人,非洲415万人。

  多重耐药菌定义及常见类型:MDR(多重耐药)、XDR(广泛耐药)、PDR(全耐药)。

  美国2019年因耐药细菌造成35900人死亡,艰难梭菌感染及抗生素相关性腹泻等症状造成12800人死亡。一年因抗生素耐药或造成菌群紊乱造成的死亡为5万人左右。

  我国2018年主要临床分离菌株分布中,前6位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄菌、鲍曼不动杆菌和屎肠球菌。革兰氏阴性菌都有可能出现碳青霉烯耐药的问题,金葡菌有MRSA的问题,屎肠球菌有VRE的问题。

  根据我国CARSS监测数据最近十几年耐药菌检出率变迁情况可以看出,最初有70%左右的金葡菌是MRSA,现在下降到35%左右。但是凝固酶阴性葡萄球菌几乎没有很大变化,从最初的82%现在降到现在的80%左右,都是甲氧西林耐药。

  从肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药的变迁来看,对亚胺培南和美罗培南耐药交替上升几乎是一致的,从2005年到2018年耐药区域逐渐扩大。

  从铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药的变迁可以看到,铜绿假单胞菌耐药在2017年前稍微有些下降,2017年以后开始逐渐上升。鲍曼不动杆菌耐药一直是持续不断的上升,现在已经达到80%的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药。

  细菌耐药的发展及蔓延非常快,遏制耐药菌、做好院感防控及抗菌药物管理、规范病原学检测非常重要。

  世界卫生组织与我国均有遏制细菌耐药的行动计划,遏制耐药菌的前提是需要非常准确的检测出多重耐药菌、做好耐药监测。为解决之前临床使用的药物药敏检测目录不全或者监测需要的药物临床没有的问题,通过对全国16个省38家医院进行调研及广泛征求相关微生物专家、感染病专家建议,制定出革兰阴性菌及革兰阳性菌中国定制板,Phoenix 中国定制药敏板条解决了此类问题,可以满足现阶段中国临床医生的用药需求、满足细菌耐药的监测需求。

  1.老板条是鉴定加药敏的复合板,现在是直接用质谱,又快又准确,省下来的孔位可以做出全药敏板,全药敏板可以增加药物的品质,也可以增加药物的浓度。

  2.包被的药物品种增加了,满足临床用药及耐药监测的需求。阴性菌里面增加了磷霉素、替加环素、头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素、厄他培南;阳性菌增加了磷霉素、替加环素、头孢洛林、米诺环素。尤其是头孢洛林是迄今为止唯一对MRSA有抗菌活性的头孢菌素。厄他培南是碳青霉烯里面可以治疗产ESBL但是对铜绿假单胞菌无效的碳青霉烯类。

  3.新板条增加了药敏的覆盖面,基于更新的CLSI和EUCAST及FDA折点要求。以前老板条可能并不能覆盖抗菌药物的折点,不能判断临床耐药。新板条包被浓度较宽,结合了中国耐药监测网的数据,满足了CARSS耐药监测网药物上报的需求。

  (1)以革兰阴性菌药敏板为例,新板条9种药物浓度得到改善,药物浓度更宽了。比如头孢唑林,新的板折点要小于等于4才是敏感,旧板不能够覆盖。革兰阴性菌药敏板可覆盖13类抗生素29种药物,以肠杆菌科细菌为例,可以报告29种药物的敏感性及MIC,而且新板条可充分考虑到折点的改变。

  (2)以革兰阳性菌药敏板为例,16种药物的浓度得到改善,之前有些药物浓度的MIC不够宽的,增加了稀释度。新板条包含了15类抗生素25种药物。以葡萄球菌为例,可以报告22种药物的敏感性及MIC。100%覆盖CARSS耐药监测网要求必须上报的药物。

  倪教授:武汉早期定点医院少,有些医院是临时改建的,新冠病毒感染患者核酸检测能够满足要求,但是微生物培养不能满足临床需求。实验室接种过程中生物安全有两个主要的环节:一个是采样运送的环节,一个是实验室操作的环节。只要采样环节及运送环节医护人员做好防护、实验室操作人员做好三级防护、标本在生物安全柜内操作是不会造成操作人员感染的。

  目前我国核酸检测有一套规范,但还没有针对新冠病毒感染的微生物检测的规范。在实验室,针对气溶胶的操作选择三级防护,但也要注意细节及操作方法,比如怎样开盖、怎样离心,都是有一定方法的。离心后不能马上开盖,需要静止30分钟,外喷酒精后再打开,试管也要先喷酒精再打开。

  胡教授:疫情期间,上海在微生物方面做的较好,因为有一个P3实验室。感控做的还不到位,也有耐碳青霉烯的下呼吸道感染,由于及时采取感控措施,取得一定效果。另外上海噬菌体的使用也取得一定效果。

  邱院长:武汉疫情期间,临床微生物学,尤其新冠病毒感染成为常态时,如何提供痰培养等微生物学监测,为临床精准治疗细菌、真菌感染提供依据,我感觉不需要P3实验室,因为P3不能普及。核酸检测没有负压可以监测,检测能力能迅速提高,微生物培养检测既有负压又有三级防护是不是过度?在三级防护下对患者进行吸痰等气溶胶操作可以,培养为什么不可以?这些问题需要我们思考和改进。

  研究发现,新冠肺炎虽然是病毒感染,但在我国早期新冠防控中仍有大约75%的人使用了抗菌药物,存在抗菌药物不合理使用现象。倪教授为我们分析了我国近些年细菌耐药监测数据、现状及存在问题,制定出革兰阴性菌及革兰阳性菌中国定制板,中国定制药敏板条解决了我国抗菌药物品种选择与使用问题,可以满足现阶段中国临床医生的用药需求、满足细菌耐药的监测需求。同时呼吁抗菌药物使用需要病原学诊断思维。